“Nunca subestime a queixa de um paciente - relato de caso”

Paciente RSCC, fem. ,43 anos em 2010, quando fez sua primeira consulta para avaliação para realização de atividade física. O único dado de história clínica era o uso rotineiro de anticoncepcional. 

Realizou exames bioquímicos de rotina, todos normais. Seu Ecocardiograma foi normal, bem como seu Teste Ergométrico, máximo, boa aptidão, MET= 10,52 (normal), com Pressão Arterial máx. atingida de 160/80 mmHg (normal). Foi liberada para atividade física de baixo impacto. 

Retornou após 1 ano, em Dez/11, não tendo feito a atividade prescrita. Porém, se queixava de recorrências de parestesias (“formigamentos”) na face esquerda, no Membro Supremo erior Esquerdo e no Membro Inferior Esquerdo. Valorizei as queixas, no exame clínico havia uma muito discreta diferença de reflexos tendinosos à esquerda, para menos.  Solicitei exames, sendo que os únicos alterados foram o Colesterol VLDL=52 mg/dl e os Triglicérides = 261 mg/dl. 

Havia solicitado um Eletrencefalograma, que evidenciou sinais de acometimento da atividade elétrica cortical no Hemisfério Direito (os sintomas cerebrais são “cruzados”, i. e. , lesão direita-sintomas à esquerda), mais evidentes nas áreas frontais. E pedi uma Angiorressonância das Artérias Cerebrais, que mostrou uma ESTENOSE (estreitamento) EM TORNO DE 50% no segmento M1, próximo à Artéria Cerebral Média Direita. O tecido cerebral estava preservado.

Esta paciente fazia espasmos na área da estenose, o que gerava os sintomas. 

Entrei na prescrição, com antiagregantes plaquetários. Os sintomas sumiram e a paciente está bem até hoje. 

LIÇÃO DO CASO: nunca subestime sintomas sem os investigar. Muitas vezes pacientes com sintomas deste tipo são tratados como Transtorno de Ansiedade e, no final, felizmente pouco frequentes, há uma lesão arterial ou cerebral que necessitam de tratamento e não foram diagnosticadas.

Caso extremamente interessante de paciente de 53 anos, do sexo feminino, que acompanhava sua Hipertensão Arterial Sistêmica com outro colega. Veio pela primeira vez ao consultório em dezembro de 2017. Queixava-se de cansaço aos esforços e estava em uso de Valsartana 80 mg/dia. Na anamnese ativa, disse-me, ao ser perguntada, que engordara 15 Kg nos últimos 10 anos. Como sempre, eu questiono, para todos os pacientes hipertensos, se já tiveram algum problema renal ou hormonal no passado. E se, na família, existem hipertensos ou com outra doença relacionada. Ela afirmou que sua mãe havia feito diálise por anos devido a Rins Policísticos. 
Resumindo: a paciente tem RIM(s) POLICÍSTICO(s) FAMILIAR HOMOZIGÓTICO e já estava com perda significativa da função renal. Ela era hipertensa há anos e não tinha seu diagnóstico.  Sempre falo aos estudantes que uma grande parte do diagnóstico se inicia por uma história clínica bem feita e responsável.

Paciente de 36 anos, que realiza treinamento físico com cargas e freqüência semanal intensas. É assintomático, sob o ponto de vista cardiovascular.
Seu Eletrocardiograma tem um aspecto interessante, com desvio do eixo elétrico de QRS para a esquerda, para cima e para trás, a -75°, mas sem alargamento ou critérios para bloqueio divisional.

Seu Ecocardiograma evidencia um aumento da cavidade ventricular esquerda, com discreta hipertrofia das paredes, simétrica.

 

Tais achados são compatíveis com "Coração de Atleta", um processo normal, fisiológico, de adaptação às condições de treinamento. Geralmente, regridem após a interrupção do condicionamento físico.

 

 

Paciente submetido a uma Timectomia (retirada do Timo) prévia, associada a pericardiectomia. Seu Eletrocardiograma evidencia ondas T invertidas e assimétricas em V3 a V6 e DI, DII, DIII, aVL e aVF. Este padrão não se deve a isquemia, mas à ausência do pericárdio, a membrana que envolve o coração.

 

Traçado eletrocardiográfico de Bloqueio do Ramo Direito, associado ao Bloqueio do Fascículo Ântero-superior do Ramo Esquerdo e Sobrecarga Atrial Esquerda. O que é interessante neste traçado: efeito dielétrico no plano frontal, com eixo vetorial de QRS em -130° para a frente, associado a ondas q em DI e aVL, sem R amplo em V1 e V2, significando uma provável área inativa ínfero-dorsal do VE.  As setas mostram Extrassístole Ventricular gravada em várias derivações, mas é simultaneamente.

 

Presença de área com contração diminuída ou ausente, bem definida, demonstrada pelos "abaulamentos" (concavidade) nas paredes do Ventrículo Esquerdo, ao não se contrair nestas regiões.

 

 

Ecocardiograma de um paciente com Insuficiência Mitral de grau moderado a severo, excêntrica, pois só aparece melhor no corte Apical de 2 Câmars, com movimentação do transdutor para a frente. 

 

Dilatação da Aorta Torácica, no Ecocardiograma e em esquemas, para o entendimento do que é a Ectasia/Aneurisma Aórticos.

 

O Eletrocardiograma mostra um Flütter Atrial, uma das formas de arritmias cardíacas que se apresentam como taquicardia, típico. Vê-se as ondas F, do flütter, com freqüência de 300/min, conduzidas na proporção de 2 ondas F para 1 complexo QRS, isto é, a cada 2 ciclos atriais, conduz-se 1 impulso elétrico para a ativação dos ventrículos (complexo QRS). Neste caso, a freqüência cardíaca está a 150 spm. (ou batimentos por min.)

 

Paciente do sexo feminino com Prótese Metálica de baixo perfil em posição mitral, com seqüelas da Doença Valvar Reumática. Apresenta uma Insuficiência (refluxo) pela Valva Tricúspide de grau severo.
A última imagem é de um refluxo tricúspide de grau discreto (IT discreta, de outro paciente), para finalidade de comparação

 

Insuficiência Tricúspide de grau discreto  -----------

Eletrocardiograma de Ritmo de Fibrilação Atrial, com freqüência cardíaca média de 134 spm. As setas azuis indicam a irregularidade R-R dos complexos QRS. As setas vermelhas demonstram as ondas "f" da Fibrilação Atrial.

Eletrocardiograma de paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica, apresentando ondas P de duração alongada e fase negativa única em V1 (setas vermelhas). Observa-se também, ondas S amplas em DII, DIII e aVF, V5 e V6, com eixo vetorial de QRS em - 50° paralelo ao plano frontal (setas azuis). Onda R Positiva e empastada em aVR. O Eixo Elétrico de QRS paralelo ao plano frontal já indica um grau leve de Bloqueio de Ramo Direito associado. Portanto, o diagnóstico final do ECG é: Sobrecarga Atrial Esquerda, associada a Bloqueio Fascicular Ântero-superior Esquerdo e Bloqueio Divisional do Ramo Direito de grau leve.

Falsas-cordas ou projeções tendíneas no interior do Ventrículo Esquerdo são remanescentes da formação ventricular na fase embriogênica-fetal. É uma variação do normal relativamente comum. Podem ser responsáveis por ruídos cardíacos anormais audíveis no estetoscópio quando se ausculta o paciente, inclusive por sopros, na dependência de suas dimensões, posição e quantidade. Por isso, é importante a sua descrição no laudo do exame de Ecocardiograma.



 

 

 

 

Paciente do sexo feminino, acompanhada por Insuficiência da Valva Tricúspide de grau severo, desde 2011. Atualmente, apresenta movimentação paradoxal do Septo Interventricular do tipo "A", não presente anteriormente (segunda imagem). Isto evidencia um agravamento do quadro do refluxo, bem como da repercussão deste sobre a função das Câmaras Direitas, por Sobrecarga de Volume.

Exame realizado por mim em 08/02/2018. 

Doença Arterial Coronariana

Quando observamos, ao Ecocardiograma, parte ou toda a parede inferior do Ventrículo Esquerdo acinética, é importante observar a região basal ou posterior do Septo Interventricular. Se ela também estiver acinética, hipocinética ou discinética, em geral, trata-se de uma obstrução no nível proximal da Coronária Direita, antes dela emitir seu ramo septal.